【惠民服務(wù)】職工醫(yī)保“門診共濟(jì)”使用指南！

我院開展職工＂門診共濟(jì)醫(yī)保＂一站式服務(wù)，來我院，導(dǎo)診員、收款員將共同幫助您、全程為您提供職工醫(yī)保門診共濟(jì)一站式服務(wù)，讓您在這里享受到方便快捷、熱情周到細(xì)致的服務(wù)。

利達(dá)醫(yī)院

門診共濟(jì)

　　“共濟(jì)”指的是什么？

　　職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。

　　共濟(jì)指兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)：

　　大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障。將普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用;

　　小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶，可由參保人員配偶、父母及子女共濟(jì)使用，提高個(gè)人賬戶的使用效率。

職工普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么?

　　每年1月1日至12月31日為一個(gè)待遇享受年度。

　　普通門診費(fèi)用年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;

　　醫(yī)保政策范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元;(購藥、輔助檢查)

　　統(tǒng)籌基金支付比例為:一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　隨著基金收入的增加和可支撐能力的增強(qiáng)，逐步提高政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額和支付比例。

　　報(bào)銷金額=(報(bào)銷政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))*報(bào)銷比例

　　舉例說明：

　　1、王先生為我市職工醫(yī)保參保人員，1月份到我院（二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就診，花費(fèi)檢查費(fèi)500元、藥費(fèi)500元，合計(jì)1000元，全部屬于政策范圍內(nèi)費(fèi)用。

　　報(bào)銷金額=（報(bào)銷政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用1000元－起付標(biāo)準(zhǔn)500元）×報(bào)銷比例60%=300元。

　　王先生門診就診費(fèi)用1000元，門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷300元，實(shí)際花費(fèi)700元（個(gè)人花費(fèi)部分可由個(gè)人賬戶支付）。

　　2、王先生6月份再次到我院門診就診，花費(fèi)2000元，2000元都是政策范圍內(nèi)費(fèi)用。

　　報(bào)銷金額=2000元×報(bào)銷比例60%=1200元（由于王先生1月份就診費(fèi)用已達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)500元，再次報(bào)銷不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)）。

　　王先生第二次門診就診費(fèi)用2000元，門診統(tǒng)籌報(bào)銷1200元，實(shí)際花費(fèi)800元（個(gè)人花費(fèi)部分可由個(gè)人賬戶支付）。

　　3、王先生8月份再次到我院門診就診，花費(fèi)1000元，1000元都是政策范圍內(nèi)費(fèi)用。

　　報(bào)銷金額=1000元×報(bào)銷比例60%=600元（由于門診統(tǒng)籌年度上限封頂線為2000元，之前已經(jīng)累計(jì)報(bào)銷了1500元，此次實(shí)際報(bào)銷金額為500元）。

　　王先生第三次門診就診費(fèi)用1000元，門診統(tǒng)籌報(bào)銷500元，實(shí)際花費(fèi)500元（個(gè)人花費(fèi)部分可由個(gè)人賬戶支付）。

職工普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍有哪些?

　　參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

　　基金支付范圍:門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付按照國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄支付范圍支付。

個(gè)人賬戶有什么變化？

　　①在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%；

　?、谠试S家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)；家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；

　?、蹅€(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

個(gè)人賬戶如何綁定家庭成員

　　1、可通過手機(jī)微信關(guān)注“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”，按步驟操作。

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